Double greffe cœur-rein, une première pour Montpellier

CHU Montpellier – mardi 08 novembre 2016.

Le CHU de Montpellier vient de réaliser une prouesse, une double greffe cœur-rein ; une intervention d’autant plus exceptionnelle qu’elle a été réalisée en urgence. Pour que cette course contre la montre l’emporte sur les insuffisances cardiaque et rénale d’un patient âgé de 60 ans, il a fallu un intense travail d’équipe et une organisation parfaite de toute la chaîne de soins. Et cet élan a payé, l’opération est un succès et le patient peut désormais partir en rééducation. Dans un communiqué, le CHU de Montpellier revient sur cette aventure impliquant tous les acteurs de la coordination pour la greffe et le don d’organes, le patient et sa famille. L’établissement tient également à remercier la famille du donneur.

Retour sur un cas clinique rare

Pendant l’été 2016, alors en vacances dans le sud de la France, un homme de 60 ans se sent essoufflé et se présente aux urgences cardiologiques du CHU de Montpellier où il est admis en soins intensifs. Il présente un historique d’insuffisance cardiaque chronique suite à un infarctus en 2006 associé à une insuffisance rénale sévère. Le patient garde également des séquelles d’un AVC subi en 2015.

Le premier diagnostic est celui d’un nouvel infarctus. Mais, alors hospitalisé, le patient fait ensuite un arrêt cardiaque et est sauvé grâce à un massage cardiaque intensif et la pose d’une assistance par circulation extra corporelle d’urgence (ECMO). Cette solution ne peut être que provisoire. Une concertation pluridisciplinaire pour envisager les solutions possibles. Les équipes intervenants autour du patient échangent de longues discussions médico-chirurgicales pluridisciplinaires sur son état de santé :

– chirurgie cardiaque : Pr Albat, Pr Frapier ;
– cardiologues : Pr Roubille, Dr Battistella ;
– néphrologues : Pr Mourad, Dr Pernin ;
– urologues : Pr Thuret, Dr Ménard ;
– réanimateurs : Pr Colson, Drs Gaudard et Eliet

Tous arrivent à la même conclusion, il n’y a aucune possibilité de récupérer la fonction cardiaque par pontage ou pose de stents (ressorts). L’hypothèse de la pose d’une assistance cardiaque mécanique au niveau du ventricule gauche est finalement écartée en première intention du fait des problèmes rénaux que connaît le patient. Enfin, la greffe cardiaque seule ne règle que le problème cardiaque et laisse entière la question rénale qui pourrait freiner le rétablissement du patient après l’intervention.

Après concertation des équipes et avec l’accord du patient et de sa famille, le projet thérapeutique est donc de réaliser une double greffe cœur-rein en urgence et sous EMCO afin d’assurer une prise en charge globale des problèmes de santé du patient.

Le patient est inscrit sur la liste de Transplantation cardiaque et rénale en Super Urgence de type 1 (priorité nationale) au niveau de l’Agence de Biomédecine. L’espoir de trouver deux greffons compatibles dans un intervalle de temps très serré est mince d’autant plus que le patient a le groupe sanguin le plus rare (AB+). Pour accroître les chances, l’équipe a demandé une dérogation de groupe (groupe sanguin compatible et non identique) qui a été acceptée par l’Agence de la Biomédecine.

Cette inscription est le résultat de plusieurs heures de discussion avec les différents intervenants à la recherche du meilleur bénéfice pour le patient. Chaque équipe chirurgicale est consciente de l’enjeu, personnel pour le patient et institutionnel pour l’avenir (dans l’optique d’autres indications). Etant donné l’état de santé particulièrement fragile du patient, le résultat de chaque intervention doit être parfait, sans reprise pour saignement et avec des temps opératoires les plus courts possibles.

Juste avant l’inscription, les différents examens de préparation à la greffe ont été réalisés : scanner corps entier, doppler des différentes artères à destination du cerveau et des jambes, extraction de pacemaker pour suspicion d’infection, recherche de marqueurs d’infection et d’anticorps pouvant s’opposer au futur greffon.

La double greffe : une course contre la montre

Cette double implantation nécessite une bonne coopération des équipes, car le cœur et le rein viennent du même donneur mais par des voies différentes : l’avion en urgence pour transplanter le cœur (moins de 6h, Transplantation cardiaque comprise), le train pour le rein (greffe entre 12h et 24h après prélèvement). Les équipes doivent être prêtes à tout moment du jour ou de la nuit et se synchroniser.

L’agence de Biomédecine appelle dans la nuit le lendemain de l’inscription pour proposer un donneur d’un groupe compatible et de la morphologie du patient. La proposition est acceptée par le Pr Frapier. Ainsi, le Dr Ouazzani, chef de clinique, parcourt plus de 500 km pour le prélèvement du cœur. Parallèlement, les chirurgiens viscéraux du CHU donneur prélèveront les reins dont un partira au CHU de Montpellier. Dans l’attente, le patient reçoit une première partie des traitements immunosuppresseurs destinés à éviter tout rejet.

2h et 40 minutes après le prélèvement, le cœur arrive au bloc de chirurgie cardiaque dans sa valise de glaçons : le patient est déjà endormi et préparé pour le premier temps opératoire : ouverture du thorax sur toute la longueur du sternum et explantation du cœur malade qui est très dilaté avec des stigmates d’infarctus massif. Le cœur du donneur est préparé pour la greffe avec recoupe à la bonne longueur des cavités, puis sont réalisées les différentes sutures ; oreillettes gauches du receveur et du donneur, puis les deux veines caves, l’artère pulmonaire, puis l’aorte en dernier. Ces sutures sont entrecoupées d’injections intracardiaques (dans les artères coronaires) de solutés de protection réfrigérés.

Après la dernière suture, le cœur est mis en charge par « déclampage aortique », et le nouveau cœur reprend un rythme spontané : il s’est passé 4h et 39 min depuis le prélèvement, la transplantation elle-même a duré 2 heures, le temps total sous circulation extracorporelle est de 3 heures.

Le patient sort du bloc sous ECMO et rejoint le service de réanimation pour la poursuite des soins intensifs, la surveillance du saignement et l’équilibration de la tension.

Quelques heures plus tard, bien équilibré, il repart pour sa deuxième intervention : la greffe rénale réalisée par le Dr Ménard : incision dans la fosse iliaque gauche puis mise en place du greffon rénal qui se recolore immédiatement après son branchement à l’artère iliaque gauche.

Les deux temps opératoires se sont parfaitement bien déroulés avec des durées d’intervention courtes et l’absence de saignement. Le patient retourne en réanimation, toujours sous support cardiaque par ECMO. Quatre jours après, l’ECMO sera enlevée puis le lendemain, l’assistance respiratoire.

Le traitement immunosuppresseur est poursuivi et complété par des médicaments par voie orale, sous contrôle des dosages sanguins. Le patient quitte le service de réanimation dix jours après la double transplantation, soit à peine 2 jours de plus qu’une transplantation cardiaque simple.

Il s’agit d’une première au CHU de Montpellier réalisée dans des conditions d’extrême urgence chez un patient qui a survécu à un arrêt cardiaque et qui n’est maintenu en vie que par une ECMO.

Suites opératoires : une rééducation nécessaire

Les suites opératoires ne sont pas simples notamment car le patient garde des séquelles de son AVC de 2015. L’alitement depuis 22 jours a pour conséquence une fonte musculaire importante et une impossibilité de se lever et même de rester assis au fauteuil. Tout un travail de rééducation avec l’équipe infirmière et la kinésithérapeute se fait jour après jour, en tenant compte du moral et de l’énergie fluctuante du patient.

Après quelques semaines a lieu la première biopsie cardiaque à la recherche d’un rejet qui sera négative. L’échocardiographie est normale et ne montre aucun signe de dysfonction. De même, au niveau rénal, tout va pour le mieux : bonne fonction, ablation de la sonde « double J » intra rénale, échographie rénale normale.

Le patient est transféré en centre de rééducation cardiaque et neurologique un peu plus d’un mois après les deux interventions. Depuis, il est suivi dans les deux centres de transplantation cardiaque et rénale en consultation externe sans complication. Sa rééducation se passe bien avec ses premiers pas entre barres parallèles. En tout le patient aura été hospitalisé 53 jours dont 6 de soins intensifs cardiologiques, 15 en réanimation chirurgicale dont 11 jours sous ECMO (7 avant la greffe).

« Une indication multidisciplinaire bien construite sur des bases scientifiques et avec une bonne entente, une prise en charge rapide et efficace de ressuscitation sous ECMO, deux chirurgies d’urgence bien orchestrées et une bonne équipe d’anesthésistes-réanimateurs : voilà le cocktail de la réussite, le tout assaisonné d’un peu de « chance » (merci beaucoup à la famille du donneur), avec enfin un grand coup de rééducation. Tout au long de cette aventure, la famille a été très présente, soutenante, informée en permanence par les différents soignants, et cela compte ! » conclut le Dr Pascal Battistella.

Greffes de cœur en France
Près de 8 doubles greffes cœur-rein sont faites chaque année sur les 22 CHU greffeurs de cœur en France.